Toimintoperusteinen kustannuslaskenta terveydenhuollossa

31.5.2022

Julkaisemme vuoden 2016 lopulla julkaisemamme asiantuntija-artikkelin terveydenhuollon tehokkuuden kehittämisestä toimintoperusteisella kustannuslaskennalla uudelleen. Aihe on edelleen ajankohtainen myös Suomessa, kun seuraa keskustelua sote-uudistuksesta ja terveydenhuoltosektorin kehittymisestä. Toimintoperusteinen kustannuslaskenta tarjoaa keinoja kaivattujen kustannussäästöjen löytämiseen.

Strategic Finance julkaisi elokuun 2016 lehdessään Robert S. Kaplanin haastattelun. Kaplan on tunnettu mm. yhtenä tasapainotetun tuloskortin (Balanced Scorecard) kehittäjänä. Haastattelussa Kaplan mainitsi työskentelevänsä pilottiprojektin parissa, jossa on lanseerattu toimintoperusteisen kustannuslaskennan aikaan keskittyvää metodia terveydenhuollon kehittämiseen (Englanniksi teorian nimi on Time-Driven Activity-Based Costing, TDABC).

Projektin myötä hän huomasi, että terveydenhuollon alalla on erittäin tärkeää tuntea kustannusrakenne tarkasti, sillä potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden korkeimman ja matalimman palkkakustannuksen välinen suhde saattaa olla peräti 15:1. Tehokkuuden ja kokonaiskustannusten kannalta on suuri merkitys sillä, kuka tekee kunkin tehtävän. Lisäksi hän havaitsi, että tehokkaimmat organisaatiot pystyivät tarjoamaan saman hoidon ja lopputuloksen kaksi kertaa tehokkaammin kuin tehottomimmat organisaatiot. Pelkästään se, että tehottomimmat organisaatiot saavat kehitettyä toimintansa tehokkuutta lähemmäs mediaania toisi kymmenien prosenttien kustannussäästöt.

Termejä seuraavasta kappaleesta

Resurssiryhmä = Laskennan näkökulmasta samankaltaisten resurssien ryhmä
Käytännöllinen kapasiteetti (Practical capacity) = kapasiteetin käyttöaste normaaleissa olosuhteissa
Teoreettinen kapasiteetti (Theoretical capacity) = kapasiteetin käyttöaste ideaalitilanteessa

Toimintoperusteinen kustannuslaskenta aikanäkökulmalla

Tässä osiossa käyn lyhyesti läpi, mitä toimintoperusteisen kustannuslaskennan aikaan keskittynyt metodi pitää sisällään. Korostan aikaan keskittyvän toimintoperusteisen laskennan eroja perinteiseen toimintoperusteiseen laskentaan nähden. Teoriaan voi perehtyä syvällisemmin esimerkiksi Kaplanin ja Andersonin kirjoittamassa artikkelissa Harvard Business Review:ssä.

Toimintoperusteisen kustannuslaskennan aikaan keskittynyt metodi on jatkojalostettu perinteisestä toimintoperusteisesta laskennasta. Pääsyy metodin kehitykselle oli päästä eroon lukuisista kyselyistä ja täyden kapasiteetin oletuksesta, jotka monesti tekevät toimintoperusteisesta kustannuslaskennasta erittäin raskaan prosessin. Selkeimmät muutokset tässä metodissa alkuperäiseen verrattuna on siirtyminen kahteen parametriin jokaiselle resurssiryhmälle, käytännöllisen kapasiteetin käyttäminen ja aikakaavat.

Resurssiryhmien parametrit ovat resurssin kustannus per aikayksikkö ja tuotteen, palvelun tai asiakkaan kuluttama aika per yksikkö. Nämä parametrit eivät perustu laajoihin toistuviin työntekijäkyselyihin, vaan kustannuslaskennasta vastaava henkilö pystyy näitä arvioimaan tarvittaessa itsenäisesti havaintojen perusteella. Näitä parametrejä on myös suoraviivaista muokata, kunhan laskentamalli on kunnossa. Metodi ei kuitenkaan rajoitu vain aikamittariin, vaan myös muut ajurivaihtoehdot ovat käytettävissä riippuen siitä mikä kulloinkin on järkevin vaihtoehto.

Esimerkiksi radiologin yksi aktiviteetti on tutkia potilaasta otettuja magneettikuvia ja tehdä tästä tulkinnat jatkoa varten. Aktiviteetin kustannukset ovat pääosin radiologin oma palkka, mutta myös kuvien saatavuuteen, tarkasteluun ja tulkintojen kirjaamiseen tarvittava teknologia. Esimerkkiä varten tehdään oletus, että radiologi käyttää keskimäärin 5 minuuttia magneettikuvaa kohden. Tämä on edellisessä kappaleessa mainittu aktiviteetin kuluttama aika per yksikkö.

Käytännöllistä kapasiteettia hyödyntämällä pystytään edellä mainituilla parametreillä laskemaan kokonaiskustannuksista varsinaiseen työhön käytettyä aikayksikköä vastaava kustannus. Tämän jälkeen saadaan laskettua kunkin aktiviteetin yksikkökustannus, kun kerrotaan aktiviteetin kuluttama aika aikayksikkökustannuksella. Huomionarvoista tässä on se, että koska laskennassa on käytetty käytännöllistä kapasiteettia, kustannusten jako aktiviteeteille perustuu ihmisten ja koneiden varsinaiseen käyttöasteeseen eikä teoreettisen kapasiteettiin. Tällöin saadaan eriteltyä käyttämättömän kapasiteetin kustannus ja jaetut kustannukset perustuvat paremmin todelliseen resurssin kulutukseen.

Jatketaan edellistä esimerkkiä. Oletetaan radiologin käytännölliseksi kapasiteetiksi 80%. Loput ajasta menee muuhun kuin mitattavaan työntekoon, kuten esimerkiksi taukoihin, kommunikaatioon, hallintoon ja koulutukseen. Radiologin kokonaistyömäärä on 150 tuntia kuukaudessa, joten käytännöllinen kapasiteetti kuukaudessa on 120 tuntia, eli 7200 minuuttia. Radiologin kuukausikustannus on 10 000. Näillä tiedoilla voidaan laskea radiologin kustannus aikayksikköä kohden, joka on 1,39 per minuutti. Tässä on otettu huomioon radiologin käytännöllinen kapasiteetti maksimikapasiteetin sijaan.

Aikakaavojen avulla kustannuslaskenta kahdella parametrillä saadaan taipumaan monimutkaisempiin skenaarioihin. Aikakaavoilla pystytään ottamaan laskentaan mukaan konditionaalisia tapahtumia ja kustannuksia. Toiminnanohjausjärjestelmistä löytyy monesti valmiiksi tieto, milloin konditionaalinen ehto pitää ottaa huomioon laskennassa, koska se vaikuttaa myös toiminnanohjaukseen.

Esimerkiksi, magneettikuvan tutkiminen kestää keskimäärin 3 minuuttia pidempään, kun löytyy tietynlainen havainto x. Tästä voidaan muodostaa magneettikuvan tutkimiselle aikakaava tutkimusaika = 5 min + 3 min (jos havainto x). Radiologi tutki 200 kuvaa kuukauden aikana ja teki havainnon x 50 kertaa. Alla olevassa taulukossa on laskettu magneettikuvantamisen kokonaiskustannus kuukaudessa hyödyntäen kappaleessa esitettyjä arvoja.

Vielä esimerkki käytännöllisestä kapasiteetista. Jos radiologi käytti tässä tapauksessa noin 24 tuntia kuukaudessa kuvien tarkasteluun, nähdään että hänen käyttämä kapasiteetti oli 79,8% (1150 / (24 * 60)). Käytetty aika ja kustannus ovat hyvin linjassa oletetun 80% käytännöllisen kapasiteetin kanssa. Maksimikapasiteetilla laskettuna odotettu kustannus tälle aktiviteetille olisi ollut 1278, jolloin tämä olisi näyttänyt erittäin tehottomalta prosessilta. Mitattavalle työntekijälle tämä puolestaan olisi tuntunut epärealistiselta vertailukohdalta.

Terveydenhuollon kustannusten hallinta

Terveydenhuollon hinnoittelu suosii usein hoitotoimenpiteiden volyymia, hoidon laadun ja lopputuloksen sijaan. Tämä ei asiakkaan kannalta ole paras mahdollinen tilanne. Hoidon tehokkuuden kehittämisen motivoimiseksi tarvitaan muutosta kannustimiin. Yksi vastaus tähän löytyy hinnoittelumalleista. Hinnoittelumallin muuttamiseen tarvitaan kuitenkin keinot mitata kustannuksia, siten että terveydenhuolto on edelleen tehokasta ja kannattavaa. Toimintoperusteisen kustannuslaskennan avulla päästään tarkastelemaan sairauskohtaisia kustannuksia toimintotasolla.

Lisäksi monia hoitotoimenpiteitä pystytään standardisoimaan, jolloin tiedetään hoidon vaatimat toiminnot ja kustannukset hyvällä tarkkuudella jo etukäteen. Näillä eväillä pystytään tarjoamaan hyväksi havaittua hoitoa koko sairauden elinkaaren ajan ja pystytään paremmin arvioimaan hoidon kustannukset ja kehityskohteet. Kaplanin havaitsemat suuret varianssit eri hoitohenkilöiden palkkojen ja organisaatioiden hoitotehokkuuden välillä tarkoittaa, että alalla on vielä paljon tehtävää tehokkuuden saralla.

Tässä vielä hyvä artikkeli terveydenhuollon hinnoittelusta lisälukemiseksi:

Harvard Business Review artikkeli terveydenhuollon hinnoittelusta: https://hbr.org/2016/07/how-to-pay-for-health-care

Janus Timperi

Principal Consultant